Erityisryhmät

Ikääntyneet diabeetikot ja muistiongelmat

Ikääntyneet tyypin I diabeetikot

Ikääntyneet

Tyypin 1 diabeetikoiden ennusteen parannuttua yhä useampi saavuttaa korkean iän
Ikääntyminen tuo mukanaan muutoksia, mitkä on huomioitava hoitotavoitteita asetettaessa
Hoitotavoitteiden on näin ollen oltava yksilöllisiä ja realistisia
Niiden vanhusten kohdalla, joita hoitaa useampi ammattilainen (KSH esimerkiksi) on syytä kirjata yksilölliset hoitotavoitteet terveys-ja hoitosuunnitelmaan
Ikääntymisen myötä hyvän hoitotasapainon ennusteellinen merkitys vähenee

Ikääntymisen ja diabeteksen keston myötä elimistössä tapahtuu muutoksia

Hypoglykemian oirekuva voi muuttua
Autonominen oireisto voi vaimentua, neuroglykopeeniset oireet voivat korostua, hypoglykemian korjaantuminen voi viivästyä
Käytössä voi olla hypoglykemian oireita peittäviä tai niille altistavia lääkkeitä
Hypoglykemian komplikaatioiden riski lisääntyy
- sydäninfarktit
- rytmihäiriöt
- aivohalvaukset
- kaatuilutaipumus
Munuaisten vajaatoiminta altistaa hypoglykemioille
Insuliinin eritys vähenee, munuaisten glukoosin tuotto vähenee altistaen hypoglykemialle

Verensokerin hoitotavoitteet iäkkäillä

Arvioitava potilaan kokonaistilanne

tärkein on toimintakyky (omatoiminen/paljon toisten apua vaativa)
onko elinikään/hypoglykemia-alttiuteen vaikuttavia pitkäaikaissairauksia
elinajan ennuste (esim syöpäsairaus)
onko ollut vakavia hypoglykemioita
kuuluuko ryhmään, jossa diabeteksen kestosta huolimatta on kehittynyt vain vähäisiä komplikaatioita

Suhteutetaan toimintakykyyn ja otetaan huomioon muut verensokeritasoon vaikuttavat tekijät:

Itsenäisesti selviytyvä, eikä hypoglykemialle altistavia tekijöitä: hoitotasapainotavoite kuten nuoremmillakin
Avuntarvetta päivittäistoiminnoissa ja hypoglykemioille altistavia tekijöitä: maltillisemmat hoitotavoitteet, hoidon haittojen minimointi
Runsas päivittäinen avuntarve (verensokerimittauksissa/insuliinin pistämisessä tarvitaan toisen henkilön apua): tyydytään yksinkertaisempaan insuliinihoitoon ja korkeampaan verensokeritasoon, vähennetään päivittäisten vs-mittausten määrää

Verenpaineen hoito, hoitotavoitteet iäkkäillä

Myös iäkkäillä korkea verenpaine on valtimosairauksien riskitekijä, sekä tärkeimpiä munuaisten/sydämen vajaatoimintaa pahentavia tekijöitä
Ensisijaisesti pyritään vaikuttamaan RR nostaviin tekijöihin kuten suolan käyttöön, suolan saannin rajoitus vaikuttaa erinomaisen hyvin diabeetikoilla.
Lääkkeettömillä hoidoilla ei kuitenkaan vanhusten verenpaineen hoidossa yleensä päästä tuloksiin
Lääkkeitä suositellaan, jos RR on yli 140/90. Tavoite alle 130/80; mikäli taipumusta ortostatismiin, pyritään siihen että RR on tavoitteessa potilaan seistessä
Kontrolleissa iäkkään RR tulisi mitata makuulla, sekä 1 ja 3 min seisomaan nousemisen jälkeen, ortostatismia tulee välttää

Muut sairaudet ja verenpaine:

Sydämen vajaatoimintaa sairastavalle lieväkin RR lasku on edullista
Systolisen paineen lasku helpottaa sydänlihaksen kuormitusta
Liiallinen diastolisen paineen lasku voi heikentää sepelvaltimokiertoa, raja-arvoksi on esitetty 60-70 välillä olevia lukemia (tärkeämpää seurata rasitusrintakipuoireistoa)
Korkea RR nopeuttaa munuaisten vajaatoimintaa
Jos vanhus on hauras ja raihnainen, monilääkityksen välttäminen ja elämänlaatuasiat menevät tiukkojen verenpainetavoitteiden edelle

Verenpainetavoite, lääkitys iäkkäillä

Periaatteessa samat lääkkeet tulevat kyseeseen kuin nuoremmillakin
Muut pitkäaikaissairaudet vaikuttavat lääkkeen valintaan

Iäkkäät ja dyslipidemia

Hoidon suhteellinen hyöty on ainakin 65-80 vuotiailla yhtä hyvä kuin nuoremmillakin
Iäkkäiden statiini hoito on osoittautunut turvalliseksi ja hyvin siedetyksi
Aktiivinen lääkehoitolinja on tarpeen etenkin silloin, kun iäkkäällä potilaalla on oireinen valtimotauti
Tärkeää on ettei dyslipidemia lääkitystä lopeteta pelkästään iän karttumisen takia

Hyödyllisiä linkkejä:

Muistisairaus ja tyypin 1 diabetes

Muistisairaus

Muistivaikeuksien aiheuttama haitta riippuu muistisairaudesta, sen vaikeusasteesta ja sairastuneen kokonaistilanteesta
Diabeteksen ohella muut sairaudet ja oireyhtymät vaikuttavat potilaan toimintakykyyn ja ennusteeseen.
Hoito ja sen tavoitteet tulee siksi suunnitella yksilöllisesti ja kirjata ne myös potilaan terveys- ja hoitosuunnitelmaan
Muistisairauksien esiintyvyys yli 65 vuotiaassa väestössä on 7% luokkaa, mutta jo joka neljännellä 90 vuotiaalla on dementiatasoinen, arjen selviytymistä rajoittava muistisairaus
Yhä suurempaa osaa muistisairaita pyritään hoitamaan kotona mahdollisimman pitkään

Muistisairaus ja diabetes

Diabetes altistaa dementialle (niin hyper- kuin hypoglykemiatkin)
Tyypin 1 diabeetikolla kognition heikentymisen taustalla on useimmiten aivojen valkean aineen iskeemis-degeneratiivinen vaurio
Lapsuudessa dm 1 sairastuneista esiintyy jo keski-iässä enemmän aivojen valkean aineen muutoksia kuin vertailuväestöllä (33%vs 5%)

Muistisairaus, tunnistaminen

Muistisairautta tulee epäillä, jos toimintakyky heikentyy, sokeritasapaino alkaa heitellä tai alkaa ilmetä unohduksia
Potilaat pyrkivät peittelemään muistin ongelmaa, joten omaisen tai hoitoon osallistuvien esille tuomaan huoleen muistista tulee suhtautua vakavasti
Diabetes voi johtaa hoidon kannalta merkittäviin kognitiivisiin muutoksiin jo ennen dementiatasoista muistisairautta
Tyypin 1 diabeteksen hoidosta suoriutuminen on epätodennäköistä, jos MMSE pisteet ovat alle 20
Toiminnanohjaukseen ja hahmottamiseen liittyvät kognitiiviset vaikeudet, luonteen ja käyttäytymisen muutokset tai psykoosioireet voivat olla merkittävä ongelma jo normaaleina pidettävillä MMSE pisteillä
Verisuoniperäiseen muistisairauteen liittyvän toiminnanohjauksen vaikeuden etsimiseen soveltuvat ajokorttitarkastuksessakin käytettävä kellotesti, sekä Trail making test https://sumut.fi/valineita-tyohosi/testit/muistin-ja-tiedonkasittelyn-kognition-arviointi/

Käytännössä dm hoidon onnistumista on paras arvioida kohta kohdalta dm hoitajan vastaanotolla

osaako mitata sokerin
määrittää mittaustuloksen perusteella insuliini annoksen
pistää insuliinin
hallitseeko insuliiniannoksen säätelyn periaatteet
läheisen havainnot ovat arvokkaita

Muistisairauden vaikutus hoitoon

Muistisairauden vaikeusaste ja etiologia vaikuttavat muistisairaudesta koituvaan haittaan
Alzheimerille on tyypillistä, että lähimuisti heikentyy ja uuden oppiminen vaikeutuu
Verisuoniperäistä muistisairautta leimaavat tiedonkäsittelyn ja toiminnanohjauksen vaikeudet: muistin käyttö on työlästä, toiminnat hidastuvat, monimutkaisempien, aloitekykyä vaativien tehtävien suorittaminen vaikeutuu

Muistisairauden edetessä

Mitä pidemmälle muistisairaus etenee, sitä tärkeämmäksi muuttuvat oireettomuuden ja elämänlaadun takaaminen, sekä hoidon haittojen välttäminen
DM hoidossa tämä tarkoittaa verensokeritavoitteista tinkimistä ja seurantojen harventamista
Pyritään hypoglykemioiden välttämiseen, mutta samalla oireisen, kuivumalle, infektioille, väsymykselle ja virtsainkontinenssille altistavan liian suuren verensokeripitoisuuden hoitoon
Muistisairaankin DM 1 potilaan hoito jatkuu, kunnes kaikki hoidot on aika lopettaa
Kun vaikeasti dementoitunut vuodepotilas lopettaa syömisen ja juomisen, on aika siirtyä saattohoitoon

Hoitotavoitteet

Muistisairailla iäkkäillä KSH/ympärivuorokautisen hoidon piirissä olevilla HbA1c tavoitetaso voi olla 65-70 mmol/mol
Alle 7 aamusokeriarvoja ei tule tavoitella
Varsinkin kotona asuvan muistisairaan potilaan insuliinihoidon tulee olla riittävän yksinkertaista
Hyvä pyrkiä siihen, että insuliiniannos aterioille on vakio
Ateriainsuliinin voi pistää aterian jälkeen, kun on nähty, paljonko potilas söi, tämä voi olla perusteltua myös siksi, että hidastuneen mahalaukun tyhjenemisen vuoksi ennen ateria pistetyn insuliinin vaikutushuippu voi tulla liian nopeasti

Hypoglykemia

Hyvä muistaa, että vanhenemisen seurauksena hypoglykemian oireet voivat olla heikentyneitä tai epätyypillisiä
Hypoglykemian ainoa merkki voi olla kaatumistaipumus/ huimaus, sekavuus, koordinaation tai puheentuoton vaikeus, väsymys, ärtyneisyys, levottomuus
Näistä oireista on hyvä erikseen kysyä
Kompensatoriset vasteet heikentyvät iän ja diabeteksen keston myötä, mikä altistaa hypoglykemian pitkittymiselle
Muistisairas taritsee toisen ihmisen tukea hypoglykemian hoitoon useammin kuin kognitioltaan terve

Hoidon seuranta

Keskivaikeasti tai vaikeasti dementoitunut potilas ei välttämättä muista sairastavansa diabetesta, eikä näin ollen ymmärrä vs seurannan ja insuliinipistosten merkitystä ja voi vastustella näitä
Näissä tapauksissa korostuu potilaanehdoilla eteneminen ja hoidon haittojen minimointi: vs mittauskertoja on syytä harventaa ja insuliinihoitoa yksinkertaistaa

Muu lääkehoito

Muun lääkehoidon osalta on syytä arvioida ovatko preventioon tarkoitetut lääkkeet enää aiheellisia, kun odotettavissa oleva elinaika on todennäköisesti vain muutamia vuosia

Ruokavaliosta

Tottumus tiukkaan ruokavalioon voi kääntyä korkealla iällä haitalliseksi ja johtaa riittämättömään proteiinien saantiin, sekä lihasmassa vähenemiseen
Paino ei saisi laskea, eikä pidä laihduttaa
Sopiva painoindeksi on 24-30 kg/m2
D-vitamiini 20 mikrogr/vrk on aiheellinen kaikille iäkkäille

Kokonaisvaltainen tilannearvio

Muistisairaan diabetespotilaan toimintakyvyn/kognition heikentyessä tilannetta on tarkasteltava kokonaisvaltaisesti, taustalla voi olla diagnosoimattomia sairauksia, geriatrisia oireyhtymiä, lääkehaittoja
Samoin jos hoitotasapainossa tapahtuu yllättäviä muutoksia
Seurantakäyntien yhteydessä on aiheellista arvioida ravitsemustilaa, kysyä kaatumisista ja tehdä ortostaattinen koe

Tiedon kulkuun siirtymävaiheissa, kuten sairaalasta kotiutuessa tai kotihoitoa aloitettaessa on panostettava, ettei potilas jää tyhjän päälle
Vaikka hoidon intensiteetti muistisairauden edetessä pienenee, on muistettava, että huonosti hoidettu iäkäs potilas on kaikkein kallein potilas

Tyypin 1 diabeteksen hoitopolku