Ikääntyneet tyypin I diabeetikot

Ikääntyneet

• Tyypin 1 diabeetikoiden ennusteen parannuttua yhä useampi saavuttaa korkean iän
• Ikääntyminen tuo mukanaan muutoksia, mitkä on huomioitava hoitotavoitteita asetettaessa
• Hoitotavoitteiden on näin ollen oltava yksilöllisiä ja realistisia
• Niiden vanhusten kohdalla, joita hoitaa useampi ammattilainen (KSH esimerkiksi) on syytä kirjata yksilölliset hoitotavoitteet terveys-ja hoitosuunnitelmaan
• Ikääntymisen myötä hyvän hoitotasapainon ennusteellinen merkitys vähenee

Ikääntymisen ja diabeteksen keston myötä elimistössä tapahtuu muutoksia

• Hypoglykemian oirekuva voi muuttua
• Autonominen oireisto voi vaimentua, neuroglykopeeniset oireet voivat korostua, hypoglykemian korjaantuminen voi viivästyä
• Käytössä voi olla hypoglykemian oireita peittäviä tai niille altistavia lääkkeitä
• Hypoglykemian komplikaatioiden riski lisääntyy
  • sydäninfarktit
  • rytmihäiriöt
  • aivohalvaukset
  • kaatuilutaipumus
• Munuaisten vajaatoiminta altistaa hypoglykemioille
• Insuliinin eritys vähenee, munuaisten glukoosin tuotto vähenee altistaen hypoglykemialle

Verensokerin hoitotavoitteet iäkkäillä

Arvioitava potilaan kokonaistilanne

• tärkein on toimintakyky (omatoiminen/paljon toisten apua vaativa)
• onko elinikään/hypoglykemia-alttiuteen vaikuttavia pitkäaikaissairauksia
• elinajan ennuste (esim syöpäsairaus)
• onko ollut vakavia hypoglykemioita
• kuuluuko ryhmään, jossa diabeteksen kestosta huolimatta on kehittynyt vain vähäisiä   komplikaatioita

Suhteutetaan toimintakykyyn ja otetaan huomioon muut verensokeritasoon vaikuttavat tekijät:

1. Itsenäisesti selviytyvä, eikä hypoglykemialle altistavia tekijöitä: hoitotasapainotavoite kuten nuoremmillakin
2. Avuntarvetta päivittäistoiminnoissa ja hypoglykemioille altistavia tekijöitä: maltillisemmat hoitotavoitteet, hoidon haittojen minimointi
3. Runsas päivittäinen avuntarve (verensokerimittauksissa/insuliinin pistämisessä tarvitaan toisen henkilön apua): tyydytään yksinkertaisempaan insuliinihoitoon ja korkeampaan verensokeritasoon, vähennetään päivittäisten vs-mittausten määrää

Verenpaineen hoito, hoitotavoitteet iäkkäillä

• Myös iäkkäillä korkea verenpaine on valtimosairauksien riskitekijä, sekä tärkeimpiä munuaisten/sydämen vajaatoimintaa pahentavia tekijöitä
• Ensisijaisesti pyritään vaikuttamaan RR nostaviin tekijöihin kuten suolan käyttöön, suolan saannin rajoitus vaikuttaa erinomaisen hyvin diabeetikoilla.
• Lääkkeettömillä hoidoilla ei kuitenkaan vanhusten verenpaineen hoidossa yleensä päästä tuloksiin
• Lääkkeitä suositellaan, jos RR on yli 140/90. Tavoite alle 130/80; mikäli taipumusta ortostatismiin, pyritään siihen että RR on tavoitteessa potilaan seistessä
• Kontrolleissa iäkkään RR tulisi mitata makuulla, sekä 1 ja 3 min seisomaan nousemisen jälkeen, ortostatismia tulee välttää

Muut sairaudet ja verenpaine:

• Sydämen vajaatoimintaa sairastavalle lieväkin RR lasku on edullista
• Systolisen paineen lasku helpottaa sydänlihaksen kuormitusta
• Liiallinen diastolisen paineen lasku voi heikentää sepelvaltimokiertoa, raja-arvoksi on esitetty 60-70 välillä olevia lukemia (tärkeämpää seurata rasitusrintakipuoireistoa)
• Korkea RR nopeuttaa munuaisten vajaatoimintaa
• Jos vanhus on hauras ja raihnainen, monilääkityksen välttäminen ja elämänlaatuasiat menevät tiukkojen verenpainetavoitteiden edelle

Verenpainetavoite, lääkitys iäkkäillä

• Periaatteessa samat lääkkeet tulevat kyseeseen kuin nuoremmillakin
• Muut pitkäaikaissairaudet vaikuttavat lääkkeen valintaan

Iäkkäät ja dyslipidemia

• Hoidon suhteellinen hyöty on ainakin 65-80 vuotiailla yhtä hyvä kuin nuoremmillakin
• Iäkkäiden statiini hoito on osoittautunut turvalliseksi ja hyvin siedetyksi
• Aktiivinen lääkehoitolinja on tarpeen etenkin silloin, kun iäkkäällä potilaalla on oireinen valtimotauti
• Tärkeää on ettei dyslipidemia lääkitystä lopeteta pelkästään iän karttumisen takia

Hyödyllisiä linkkejä:

• https://www.fimea.fi/laakehaut_ja_luettelot/laake75-
• https://www.terveysportti.fi/apps/renbase/
• https://www.terveysportti.fi/terveysportti/interaktio.inxbase.koti

Muistisairaus ja tyypin 1 diabetes

Muistisairaus

• Muistivaikeuksien aiheuttama haitta riippuu muistisairaudesta, sen vaikeusasteesta ja sairastuneen kokonaistilanteesta
• Diabeteksen ohella muut sairaudet ja oireyhtymät vaikuttavat potilaan toimintakykyyn ja ennusteeseen.
• Hoito ja sen tavoitteet tulee siksi suunnitella yksilöllisesti ja kirjata ne myös potilaan terveys- ja hoitosuunnitelmaan
• Muistisairauksien esiintyvyys yli 65 vuotiaassa väestössä on 7% luokkaa, mutta jo joka neljännellä 90 vuotiaalla on dementiatasoinen, arjen selviytymistä rajoittava muistisairaus
• Yhä suurempaa osaa muistisairaita pyritään hoitamaan kotona mahdollisimman pitkään

Muistisairaus ja diabetes

• Diabetes altistaa dementialle (niin hyper- kuin hypoglykemiatkin)
• Tyypin 1 diabeetikolla kognition heikentymisen taustalla on useimmiten aivojen valkean aineen iskeemis-degeneratiivinen vaurio
• Lapsuudessa dm 1 sairastuneista esiintyy jo keski-iässä enemmän aivojen valkean aineen muutoksia kuin vertailuväestöllä (33%vs 5%)

Muistisairaus, tunnistaminen

• Muistisairautta tulee epäillä, jos toimintakyky heikentyy, sokeritasapaino alkaa heitellä tai alkaa ilmetä unohduksia
• Potilaat pyrkivät peittelemään muistin ongelmaa, joten omaisen tai hoitoon osallistuvien esille tuomaan huoleen muistista tulee suhtautua vakavasti
• Diabetes voi johtaa hoidon kannalta merkittäviin kognitiivisiin muutoksiin jo ennen dementiatasoista muistisairautta
• Tyypin 1 diabeteksen hoidosta suoriutuminen on epätodennäköistä, jos MMSE pisteet ovat alle 20
• Toiminnanohjaukseen ja hahmottamiseen liittyvät kognitiiviset vaikeudet, luonteen ja käyttäytymisen muutokset tai psykoosioireet voivat olla merkittävä ongelma jo normaaleina pidettävillä MMSE pisteillä
• Verisuoniperäiseen muistisairauteen liittyvän toiminnanohjauksen vaikeuden etsimiseen soveltuvat ajokorttitarkastuksessakin käytettävä kellotesti, sekä Trail making test https://sumut.fi/valineita-tyohosi/testit/muistin-ja-tiedonkasittelyn-kognition-arviointi/

Käytännössä dm hoidon onnistumista on paras arvioida kohta kohdalta dm hoitajan vastaanotolla

• osaako mitata sokerin
• määrittää mittaustuloksen perusteella insuliini annoksen
• pistää insuliinin
• hallitseeko insuliiniannoksen säätelyn periaatteet
• läheisen havainnot ovat arvokkaita

Muistisairauden vaikutus hoitoon

• Muistisairauden vaikeusaste ja etiologia vaikuttavat muistisairaudesta koituvaan haittaan
• Alzheimerille on tyypillistä, että lähimuisti heikentyy ja uuden oppiminen vaikeutuu
• Verisuoniperäistä muistisairautta leimaavat tiedonkäsittelyn ja toiminnanohjauksen vaikeudet: muistin käyttö on työlästä, toiminnat hidastuvat, monimutkaisempien, aloitekykyä vaativien tehtävien suorittaminen vaikeutuu

Muistisairauden edetessä

• Mitä pidemmälle muistisairaus etenee, sitä tärkeämmäksi muuttuvat oireettomuuden ja elämänlaadun takaaminen, sekä hoidon haittojen välttäminen
• DM hoidossa tämä tarkoittaa verensokeritavoitteista tinkimistä ja seurantojen harventamista
• Pyritään hypoglykemioiden välttämiseen, mutta samalla oireisen, kuivumalle, infektioille, väsymykselle ja virtsainkontinenssille altistavan liian suuren verensokeripitoisuuden hoitoon
• Muistisairaankin DM 1 potilaan hoito jatkuu, kunnes kaikki hoidot on aika lopettaa
• Kun vaikeasti dementoitunut vuodepotilas lopettaa syömisen ja juomisen, on aika siirtyä saattohoitoon

Hoitotavoitteet

• Muistisairailla iäkkäillä KSH/ympärivuorokautisen hoidon piirissä olevilla HbA1c tavoitetaso voi olla 65-70 mmol/mol
• Alle 7 aamusokeriarvoja ei tule tavoitella
• Varsinkin kotona asuvan muistisairaan potilaan insuliinihoidon tulee olla riittävän yksinkertaista
• Hyvä pyrkiä siihen, että insuliiniannos aterioille on vakio
• Ateriainsuliinin voi pistää aterian jälkeen, kun on nähty, paljonko potilas söi, tämä voi olla perusteltua myös siksi, että hidastuneen mahalaukun tyhjenemisen vuoksi ennen ateria pistetyn insuliinin vaikutushuippu voi tulla liian nopeasti

Hypoglykemia

• Hyvä muistaa, että vanhenemisen seurauksena hypoglykemian oireet voivat olla heikentyneitä tai epätyypillisiä
• Hypoglykemian ainoa merkki voi olla kaatumistaipumus/ huimaus, sekavuus, koordinaation tai puheentuoton vaikeus, väsymys, ärtyneisyys, levottomuus
• Näistä oireista on hyvä erikseen kysyä
• Kompensatoriset vasteet heikentyvät iän ja diabeteksen keston myötä, mikä altistaa hypoglykemian pitkittymiselle
• Muistisairas taritsee toisen ihmisen tukea hypoglykemian hoitoon useammin kuin kognitioltaan terve

Hoidon seuranta

• Keskivaikeasti tai vaikeasti dementoitunut potilas ei välttämättä muista sairastavansa diabetesta, eikä näin ollen ymmärrä vs seurannan ja insuliinipistosten merkitystä ja voi vastustella näitä
• Näissä tapauksissa korostuu potilaanehdoilla eteneminen ja hoidon haittojen minimointi: vs mittauskertoja on syytä harventaa ja insuliinihoitoa yksinkertaistaa

Muu lääkehoito

• Muun lääkehoidon osalta on syytä arvioida ovatko preventioon tarkoitetut lääkkeet enää aiheellisia, kun odotettavissa oleva elinaika on todennäköisesti vain muutamia vuosia

Ruokavaliosta

• Tottumus tiukkaan ruokavalioon voi kääntyä korkealla iällä haitalliseksi ja johtaa riittämättömään proteiinien saantiin, sekä lihasmassa vähenemiseen
• Paino ei saisi laskea, eikä pidä laihduttaa
• Sopiva painoindeksi on 24-30 kg/m2
• D-vitamiini 20 mikrogr/vrk on aiheellinen kaikille iäkkäille

Kokonaisvaltainen tilannearvio

• Muistisairaan diabetespotilaan toimintakyvyn/kognition heikentyessä tilannetta on tarkasteltava kokonaisvaltaisesti, taustalla voi olla diagnosoimattomia sairauksia, geriatrisia oireyhtymiä, lääkehaittoja
• Samoin jos hoitotasapainossa tapahtuu yllättäviä muutoksia
• Seurantakäyntien yhteydessä on aiheellista arvioida ravitsemustilaa, kysyä kaatumisista ja tehdä ortostaattinen koe

• Tiedon kulkuun siirtymävaiheissa, kuten sairaalasta kotiutuessa tai kotihoitoa aloitettaessa on panostettava, ettei potilas jää tyhjän päälle
• Vaikka hoidon intensiteetti muistisairauden edetessä pienenee, on muistettava, että huonosti hoidettu iäkäs potilas on kaikkein kallein potilas